FICHA DE NOTIFICAÇÃO DE ACIDENTES E DOENÇAS
DO TRABALHO
UNIDADE DE SAÚDE NOTIFICANTE:
___________________________________________________
FNAT No. _____________(preenchimento
pela VE)_
DATA DA NOTIFICAÇÃO: ____/____/____
|
I. PACIENTE |
1.NOME:
___________________________________________________________________________________________ 2.DATA DE
NASCIMENTO: ____/____/____ 3.IDADE: ______ 4. SEXO: œ
F œ
M 5.ENDEREÇO:
_____________________________________________________________________ No.
_____________ BAIRRO:
____________________________ MUNICÍPIO: ________________________ Tel.:
_____________________ 6.OCUPAÇÃO/FUNÇÃO:
_______________________________________
7. R.G.: _____________________________ 8.SITUAÇÃO NO MERCADO DE TRABALHO: A œ Empregado com registro B œ Empregado sem registro; C œ Func.Público estatutário D œ Autônomo/conta própria E œ Empregador; F œ Cooperativado; G
œ
Ignorado/outros___________________________________ |
|
II. ACIDENTE/DOENÇA |
9.DATA DO ACIDENTE/DIAGNÓSTICO:
_____/______/______
10.HORA ACIDENTE: ____________ 11.TIPO DE ACIDENTE: œ TÍPICO œ TRAJETO œ DOENÇA DO TRABALHO 12. DESCRIÇÃO
RESUMIDA:_________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________ 13.CAUSAS: A œ MÁQUINAS/EQUIPAMENTOS B œ ESFORÇO/ PESO C œ QUEDA DE ALTURA D œ MOV. REPETITIVO E œ QUEDA DE OBJETOS F œ INTOXICAÇÃO G œ EXPLOSÃO/INCÊNDIO/FOGO H œ CORRENTE ELÉTRICA I œ SUBSTÂNCIAS QUENTES J œ ANIMAIS/PLANTAS VENENOSOS L œ VEÍCULO DE TRANSPORTE M œ AGENTES QUÍMICOS N œ
AGENTES FÍSICOS (calor, ruído, radiação etc) O œ OUTROS ____________________________________ 14.EMITIDA A CAT ? A œ SIM B œ NÃO C œ NÃO SE APLICA |
|
III. PARECER MÉDICO |
15.DIAGNÓSTICO (CID 10): __________________________________________________ 16.CAUSA EXTERNA (CID 10):
________________________________________________ 17.PARTE DO CORPO ATINGIDA: _______________________________________________________ 18.CLASSIFICAÇÃO: A œ LEVE B œ MODERADO C œ GRAVE D œ FATAL data óbito ___/___/_____ 19.AFASTAMENTO: A œ SEM AFASTAMENTO B œ 1 A 15 DIAS C œ 16 A 30 DIAS D œ ACIMA DE 30 DIAS 20.NEXO COM O TRABALHO: A œ CONFIRMADO B œ EM INVESTIGAÇÃO Carimbo e Assinatura do médico |
|
IV. LOCAL DE
TRABALHO |
21.RAZÃO SOCIAL:
_______________________________________________________________________________
22.ENDEREÇO: ____________________________________________________________________________________
BAIRRO: _______________________
MUNICÍPIO: ________________________
TELEFONE: _________________ 23. C.N.P.J. DA EMPRESA: _______________________ 24.RAMO DE
ATIVIDADE:__________________________ 25.LOCAL DE OCORRÊNCIA DO ACIDENTE: _________________________________________________________ |
Responsável pela notificação: ________________________
RECEBIDO NA VE EM:____/____/_____
A notificação de acidentes e doenças do trabalho é obrigatória no município de Amparo, constituindo-se em importantíssimo instrumento para ações preventivas e corretivas. A resposta positiva às questões "VOCÊ ESTAVA TRABALHANDO QUANDO OCORREU O ACIDENTE?" ou "ALGUM ELEMENTO DO TRABALHO DA PESSOA CONTRIBUIU, DIRETA OU INDIRETAMENTE, PARA O DESENVOLVIMENTO DA DOENÇA EM QUESTÃO?" indica a necessidade de preenchimento da Ficha de Notificação. A notificação de acidentes e doenças do trabalho deve ter cobertura universal, ou seja, não importa qual o tipo de atividade ou vínculo empregatício do trabalhador (empregados com ou sem carteira assinada, trabalhadores autônomos, domésticos, funcionários públicos, na área rural ou urbana).
Os campos da Ficha de Notificação deverão ser preenchidos da forma mais completa possível. Várias poderão ser as fontes de informação: o próprio trabalhador acidentado, o empregador, a família do trabalhador, serviço de saúde que tenha prestado algum atendimento ao trabalhador etc.
Unidade de
Saúde Notificante: nome do serviço que está notificando a ocorrência, que poderá não
coincidir com o serviço que prestou o primeiro atendimento.
Data da notificação: deverá ser a data em que se
toma conhecimento da ocorrência (a ficha deverá ser enviada à Vigilância
Epidemiológica imediatamente)
I - PACIENTE
1.NOME: informar o nome completo do
trabalhador, sem abreviações
2.DATA DE
NASCIMENTO: dd/mm/aaaa 3.IDADE: idade na data da ocorrência
4. SEXO: assinalar F, para feminino e
M, para masculino
5.ENDEREÇO: informar endereço de
residência do trabalhador, completo - nome da rua, número do edifício e
complementação, bairro, município e telefone.
6.OCUPAÇÃO/FUNÇÃO:
informar com
a maior claridade o que a pessoa faz no seu trabalho
7. R.G.: informar número da carteira
de identidade e estado emissor
8.SITUAÇÃO NO
MERCADO DE TRABALHO: assinalar o campo que
corresponda à situação de vínculo do trabalhador. No caso de assinalar o campo
"outros", especificar a situação a que se refere.
II. ACIDENTE / DOENÇA
9.DATA DO
ACIDENTE/DIAGNÓSTICO: no caso de acidente típico ou de trajeto, indica-se a data da
ocorrência do mesmo; no caso de doença do trabalho, indica-se a data do
diagnóstico
10.HORA
ACIDENTE: somente
no caso de acidente (típico ou de trajeto), informar o horário em que o mesmo
ocorreu
11.TIPO DE
ACIDENTE: assinalar conforme o caso: "TÍPICO"
- acidente ocorrido no exercício de
qualquer atividade laboral, que acarreta direta ou indiretamente dano à saúde,
potencial ou imediato;
"TRAJETO" - acidente ocorrido no trajeto residência - local de
trabalho - residência (em horário e roteiro habitual); "DOENÇA DO
TRABALHO" - danos ou agravos que incidem sobre a saúde do trabalhador,
causados, desencadeados ou agravados por fatores de risco presentes nos locais
de trabalho.
12.DESCRIÇÃO
RESUMIDA: descrever
de forma objetiva a situação do acidente - o que ocorreu, as causas do evento e
as circunstâncias envolvidas, ou as
condições propiciadoras do desenvolvimento da doença
13.CAUSAS: assinalar os itens que melhor descrevem as
principais causas do evento
14.EMITIDA A
CAT ? Comunicação
de Acidente do Trabalho: documento de notificação do INSS; aplica-se a
trabalhadores com registro em carteira do trabalho, regidos pela CLT ® "SIM" - o paciente chegou com o
documento emitido pela empresa e o
laudo médico foi preenchido na unidade de saúde; ou o serviço de saúde
solicitou à empresa emissão da CAT; ou o serviço de saúde, na recusa da
empresa, emitiu a CAT; "NÃO" -
apesar do trabalhador estar registrado, sob regime da CLT, a CAT não foi
emitida pela empresa nem pelo serviço de saúde; "NÃO SE APLICA"
- o trabalhador não tem registro em
carteira, não tem direitos previdenciários, portanto não há necessidade de
emissão da CAT.
III. PARECER MÉDICO
15.DIAGNÓSTICO (CID 10): informar os principais diagnósticos, conforme
CID 10
16.CAUSA
EXTERNA (CID 10): informar conforme CID 10
17.PARTE DO
CORPO ATINGIDA:
descrever principais partes do corpo atingidas
18.CLASSIFICAÇÃO:
assinalar,
conforme avaliação do médico: "LEVE"; "MODERADO"; "GRAVE" - mutilação física ou
funcional, lesão cuja natureza implique em comprometimento extremamente sério,
preocupante, que pode ter conseqüências nefastas ou fatais (ex: transtornos de córnea;
fraturas; TCE com lesão intracraniana; traumatismo de tórax, abdome e bacia com
lesão de órgãos intracavitários; ferimentos com lesão de músculos, vísceras ou
tendões);
"FATAL" - se houve óbito do trabalhador, informar a data do mesmo
(dd/mm/aaaa).
19.AFASTAMENTO:
assinalar se
não houve necessidade de afastamento do trabalho ou o período previsto de
afastamento.
20.NEXO COM O
TRABALHO: aplica-se
aos casos de doenças do trabalho.
carimbo e
assinatura do médico: médico da unidade de saúde notificante
IV - LOCAL DE TRABALHO
21.RAZÃO
SOCIAL: informar
a razão social da empresa onde o paciente trabalha (ou nome da pessoa física
empregadora)
22.ENDEREÇO: informar o endereço completo
do empregador (nome da rua, número do prédio, bairro, município e telefone)
23.CNPJ DA
EMPRESA: informar o número do cadastro de pessoa
jurídica da empresa ou o CPF da pessoa física empregadora, conforme o caso
24.RAMO DE
ATIVIDADE: descrever
a atividade principal da empresa (o que a empresa faz)
25.LOCAL DE
OCORRÊNCIA DO ACIDENTE: informar o endereço do local onde ocorreu o acidente. Se o mesmo ocorreu na empresa
ou na residência, basta referir "empresa" ou "residência",
desde que o endereço completo tenha sido informado nos devidos campos.
Responsável pela notificação: informar o nome, de forma
legível, do profissional responsável pelo preenchimento da Ficha de
Notificação.
RECEBIDO NA VE EM: preenchimento pela Vigilância
Epidemiológica
Planilha de Notificação de
Acidentes e Doenças do Trabalho
UNIDADE
DE SAÚDE NOTIFICANTE: ________________________________________
|
Data Atendi-mento |
Data acidente/ diagnóstico |
Nome do paciente |
Data nascimento |
Ocupação |
Município de residência |
Situação no
mercado de trabalho (*) |
Nome da empresa / local de
trabalho |
Diagnóstico (CID 10) |
Classificação
(**) |
CAT S ou N |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(*) 1- Empregado c/ carteira registrada; 2- Funcionário Público; 3- Empregado sem
carteira; 4- Autônomo; 5-Desempregado; 6- Empregador; 7- Aposentado;
8-Ignorado/outros
(**)
L – Leve; M – Moderado; G – Grave; F – Fatal
Nome
e assinatura do responsável pela notificação:
Recebido na VE em: ___/____/____