FICHA DE NOTIFICAÇÃO DE ACIDENTES E DOENÇAS DO TRABALHO

 

UNIDADE DE SAÚDE NOTIFICANTE: ___________________________________________________

 

FNAT No. _____________(preenchimento pela VE)_                                                                                       DATA  DA NOTIFICAÇÃO: ____/____/____

I.  PACIENTE

 

1.NOME: ___________________________________________________________________________________________

2.DATA DE NASCIMENTO: ____/____/____                           3.IDADE: ______                         4. SEXO: œ F       œ M

5.ENDEREÇO: _____________________________________________________________________ No. _____________

BAIRRO: ____________________________ MUNICÍPIO: ________________________ Tel.: _____________________

6.OCUPAÇÃO/FUNÇÃO: _______________________________________  7. R.G.: _____________________________

8.SITUAÇÃO NO MERCADO DE TRABALHO:

A œ Empregado com registro B œ Empregado sem registro; C œ Func.Público estatutário D œ Autônomo/conta própria

E œ Empregador; F œ Cooperativado; G  œ Ignorado/outros___________________________________

 

II. ACIDENTE/DOENÇA

 

 

 

 

 

 

9.DATA DO ACIDENTE/DIAGNÓSTICO: _____/______/______                   10.HORA ACIDENTE: ____________

11.TIPO DE ACIDENTE:        œ  TÍPICO            œ  TRAJETO             œ DOENÇA DO TRABALHO

12. DESCRIÇÃO RESUMIDA:_________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________

13.CAUSAS: 

A œ MÁQUINAS/EQUIPAMENTOS         B œ ESFORÇO/ PESO                         C œ QUEDA DE ALTURA    

D œ MOV. REPETITIVO                            E œ QUEDA DE OBJETOS                 F œ INTOXICAÇÃO 

G œ EXPLOSÃO/INCÊNDIO/FOGO         H œ CORRENTE ELÉTRICA              I œ SUBSTÂNCIAS QUENTES

J œ ANIMAIS/PLANTAS VENENOSOS   L œ VEÍCULO DE TRANSPORTE     M œ AGENTES QUÍMICOS

N œ AGENTES FÍSICOS (calor, ruído, radiação etc)              O œ OUTROS   ____________________________________

14.EMITIDA A CAT ?         A œ SIM          B œ NÃO         C œ NÃO SE APLICA

 

III.  PARECER MÉDICO

 

 

 

 

 

 

 

 

15.DIAGNÓSTICO  (CID 10): __________________________________________________

16.CAUSA EXTERNA (CID 10): ________________________________________________

17.PARTE DO CORPO ATINGIDA: _______________________________________________________

18.CLASSIFICAÇÃO:     A œ  LEVE        B œ  MODERADO   C œ  GRAVE      D œ   FATAL  data óbito ___/___/_____

19.AFASTAMENTO: A œ SEM AFASTAMENTO   B œ 1 A 15 DIAS   C œ 16 A 30 DIAS   D œ ACIMA DE 30 DIAS

20.NEXO COM O TRABALHO: A œ CONFIRMADO        B œ EM INVESTIGAÇÃO

Carimbo e Assinatura do médico

 

IV. LOCAL DE TRABALHO

 

21.RAZÃO SOCIAL:    _______________________________________________________________________________

22.ENDEREÇO: ____________________________________________________________________________________

BAIRRO: _______________________ MUNICÍPIO:   ________________________ TELEFONE: _________________

23. C.N.P.J. DA EMPRESA:  _______________________ 24.RAMO DE ATIVIDADE:__________________________

25.LOCAL DE OCORRÊNCIA DO ACIDENTE: _________________________________________________________

Responsável pela notificação: ________________________

RECEBIDO NA VE EM:____/____/_____

 


ORIENTAÇÕES PARA O PREENCHIMENTO DA FICHA DE NOTIFICAÇÃO DE ACIDENTES E DOENÇAS DO TRABALHO

 

A notificação de acidentes e doenças do trabalho é obrigatória no município de Amparo, constituindo-se em importantíssimo instrumento para ações preventivas e corretivas. A resposta positiva às questões "VOCÊ ESTAVA TRABALHANDO QUANDO OCORREU O ACIDENTE?" ou "ALGUM ELEMENTO DO TRABALHO DA PESSOA CONTRIBUIU, DIRETA OU INDIRETAMENTE, PARA O DESENVOLVIMENTO DA DOENÇA EM QUESTÃO?" indica a necessidade de preenchimento da Ficha de Notificação. A notificação de acidentes e doenças do trabalho deve ter cobertura universal, ou seja, não importa qual o tipo de atividade ou vínculo empregatício do trabalhador (empregados com ou sem carteira assinada, trabalhadores autônomos, domésticos, funcionários públicos, na área rural ou urbana).

Os campos da Ficha de Notificação deverão ser preenchidos da forma mais completa possível. Várias poderão ser as fontes de informação: o próprio trabalhador acidentado, o empregador, a família do trabalhador, serviço de saúde que tenha prestado algum atendimento ao trabalhador etc.

 

Preenchimento dos Campos da Ficha de Notificação

Unidade de Saúde Notificante: nome do serviço que está notificando a ocorrência, que poderá não coincidir com o serviço que prestou o primeiro atendimento.

Data da notificação: deverá ser a data em que se toma conhecimento da ocorrência (a ficha deverá ser enviada à Vigilância Epidemiológica imediatamente)

 

I - PACIENTE

1.NOME: informar o nome completo do trabalhador, sem abreviações

2.DATA DE NASCIMENTO: dd/mm/aaaa                                                          3.IDADE: idade na data da ocorrência                    

4. SEXO: assinalar F, para feminino e M, para masculino

5.ENDEREÇO: informar endereço de residência do trabalhador, completo - nome da rua, número do edifício e complementação, bairro, município e telefone.

6.OCUPAÇÃO/FUNÇÃO: informar com a maior claridade o que a pessoa faz no seu trabalho

7. R.G.: informar número da carteira de identidade e estado emissor

8.SITUAÇÃO NO MERCADO DE TRABALHO:  assinalar o campo que corresponda à situação de vínculo do trabalhador. No caso de assinalar o campo "outros", especificar a situação a que se refere.

II. ACIDENTE / DOENÇA

9.DATA DO ACIDENTE/DIAGNÓSTICO: no caso de acidente típico ou de trajeto, indica-se a data da ocorrência do mesmo; no caso de doença do trabalho, indica-se a data do diagnóstico

10.HORA ACIDENTE: somente no caso de acidente (típico ou de trajeto), informar o horário em que o mesmo ocorreu

11.TIPO DE ACIDENTE:  assinalar conforme o caso: "TÍPICO" -  acidente ocorrido no exercício de qualquer atividade laboral, que acarreta direta ou indiretamente dano à saúde, potencial ou imediato;   "TRAJETO" - acidente ocorrido no trajeto residência - local de trabalho - residência (em horário e roteiro habitual); "DOENÇA DO TRABALHO" - danos ou agravos que incidem sobre a saúde do trabalhador, causados, desencadeados ou agravados por fatores de risco presentes nos locais de trabalho.

12.DESCRIÇÃO RESUMIDA: descrever de forma objetiva a situação do acidente - o que ocorreu, as causas do evento e as circunstâncias envolvidas,  ou as condições propiciadoras do desenvolvimento da doença

13.CAUSAS:  assinalar os itens que melhor descrevem as principais causas do evento

14.EMITIDA A CAT ? Comunicação de Acidente do Trabalho: documento de notificação do INSS; aplica-se a trabalhadores com registro em carteira do trabalho, regidos pela CLT ®  "SIM" - o paciente chegou com o documento emitido pela empresa  e o laudo médico foi preenchido na unidade de saúde; ou o serviço de saúde solicitou à empresa emissão da CAT; ou o serviço de saúde, na recusa da empresa, emitiu a CAT; "NÃO" -  apesar do trabalhador estar registrado, sob regime da CLT, a CAT não foi emitida pela empresa nem pelo serviço de saúde; "NÃO SE APLICA" -  o trabalhador não tem registro em carteira, não tem direitos previdenciários, portanto não há necessidade de emissão da CAT.

III. PARECER MÉDICO

15.DIAGNÓSTICO  (CID 10): informar os principais diagnósticos, conforme CID 10

16.CAUSA EXTERNA (CID 10): informar conforme CID 10

17.PARTE DO CORPO ATINGIDA: descrever principais partes do corpo atingidas

18.CLASSIFICAÇÃO: assinalar, conforme avaliação do médico: "LEVE"; "MODERADO";  "GRAVE" - mutilação física ou funcional, lesão cuja natureza implique em comprometimento extremamente sério, preocupante, que pode ter conseqüências nefastas ou fatais (ex: transtornos de córnea; fraturas; TCE com lesão intracraniana; traumatismo de tórax, abdome e bacia com lesão de órgãos intracavitários; ferimentos com lesão de músculos, vísceras ou tendões); "FATAL" - se houve óbito do trabalhador, informar a data do mesmo (dd/mm/aaaa).

19.AFASTAMENTO: assinalar se não houve necessidade de afastamento do trabalho ou o período previsto de afastamento.

20.NEXO COM O TRABALHO: aplica-se aos casos de doenças do trabalho.

carimbo e assinatura do médico: médico da unidade de saúde notificante

IV - LOCAL DE TRABALHO

21.RAZÃO SOCIAL: informar a razão social da empresa onde o paciente trabalha (ou nome da pessoa física empregadora)

22.ENDEREÇO: informar o endereço completo do empregador (nome da rua, número do prédio, bairro, município e telefone)

23.CNPJ DA EMPRESA: informar o número do cadastro de pessoa jurídica da empresa ou o CPF da pessoa física empregadora, conforme o caso

24.RAMO DE ATIVIDADE: descrever a atividade principal da empresa (o que a empresa faz)

25.LOCAL DE OCORRÊNCIA DO ACIDENTE: informar o endereço do local onde ocorreu o acidente. Se o mesmo ocorreu na empresa ou na residência, basta referir "empresa" ou "residência", desde que o endereço completo tenha sido informado nos devidos campos.

Responsável pela notificação: informar o nome, de forma legível, do profissional responsável pelo preenchimento da Ficha de Notificação.

RECEBIDO NA VE EM: preenchimento pela Vigilância Epidemiológica



 

Planilha de Notificação de Acidentes e Doenças do Trabalho

 

 

UNIDADE DE SAÚDE NOTIFICANTE: ________________________________________

 

Data

Atendi-mento

Data acidente/

diagnóstico

Nome do paciente

Data nascimento

Ocupação

Município de residência

Situação no mercado de trabalho (*)

Nome da empresa / local de trabalho

Diagnóstico (CID 10)

Classificação (**)

CAT

S ou N

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(*) 1- Empregado c/ carteira registrada;  2- Funcionário Público; 3- Empregado sem carteira; 4- Autônomo; 5-Desempregado; 6- Empregador; 7- Aposentado;

      8-Ignorado/outros

(**) L – Leve; M – Moderado; G – Grave; F – Fatal

 

Data envio à Vigilância Sanitária: ____/____/____

Nome e assinatura do responsável pela notificação:                                                                                                                                                         

Recebido na VE em: ___/____/____